《서식 3》

공  적  조  서

(1) 성 명						(한 자)
(2) 생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4) 성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6) 주 소
(7) 직 업					(8)소 속
(9) 직 급								(11)대외직명*
(12)근무기간					공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17) 소 속							(18) 직 위
(19) 직 급							(20) 성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
(29) 공 적 사 항

공 적 내 용

<서식 2>

추천대상자 공적요지

소 속		직 급 (직위)	성 명 (생년월일)	공적요지 150~200	비고

군산시장 표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

○ 소속(주소) :

○ 직  위(급) :

○ 성     명 :

○ 연 락 처 :

□ 동의내용

위 본인은 군산시장 표창 대상자로 추천됨에 따라 군산시에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 군산시 표창업무지침 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 ‘군산시 표창 업무지침’ 상의 추천제한 사유에 해당되어 군산시 표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026.    .       .

(피추천인)      성명           (서명)